3.1.5 Entropión superior complicado

Resumen

El entropión superior complicado se diferencia del entropion superior simple, porque está causado por una cicatrización de la lamela posterior. Debido a una deformación de la tarsoconjuntiva el margen palpebral se desvía hacia la córnea y provoca el choque de las pestañas con el globo ocular al desviarse las pestañas hacia dentro. La cicatrización puede ser el resultado de una infección con clamydia tracomatis o por una conjuntivitis vírica. El entropión superior complicado pone en peligro la transparencia de la córnea por la triquiasis (queratitis por irritación de las pestañas sobre la córnea) y por la falta de función de las glándulas conjuntivales debido a la cicatrización. El tratamiento quirúrgico es uno de los más complejos dentro de la cirugía plástica ocular. Se debe eliminar la deformación tarsoconjuntival y reponer la lamela anterior colocándola en una posición más alta y estable.

Abstract

Unlike simple upper lid entropium, complicated upper lid entropium is caused by scarring of the posterior lid lamela. Thus the lid margin is deviated with the eyelashes causing trichiasis by the lashes directed towards the cornea. The scarring of the posterior lamela can be caused by the infection of chlamydia trachomatis or by viral conjunctivitis. The complicated upper lid entropium threatens the transparency of the cornea by trichiasis related keratitis (irritation of lashes on the cornea) or by dysfunction of the goblet cells of the conjunctiva. Surgical treatment may be one of the most complex tasks in ocular plastic surgery. The deformity of the posterior lamela has to be corrected before the anterior lamela is elevated in a more stable position.

La relación entre la lamela anterior y posterior en el entropión superior complicado

En condicions normales la lamela anterior y posterior se encuentran conectadas en la zona tarsal. En el nivel al que la lamela anterior y posterior se conectan se forma el surco palpebral, en esta zona hay fibras de la aponeurosis que conectan el elevador con el músculo orbicular, también las membranas del septo orbitario conectan el músculo orbicular y la aponeurósis. La conexión entre las lamelas es importante para estabilizar la posición del músculo orbicular. En el entropión superior complicado, la lamela posterior de la zona tarsal está afectada por un proceso cicatricial y resulta más corta, esto provoca una desviación del margen palpebral hacia dentro. Frecuentemente se observa una deformación del margen palpebral con una ectopia de las pestañas (crecimiento aberrante de pestañas).

 

 

Fig. 1.: El punto rojo indica el nivel en el que la lamela anterior y posterior se encuentran normalmente conectadas. También se forma el surco palpebral a este nivel. La conexión entre las lamelas es importante para estabilizar la posición del músculo orbicular.

Fig. 2.: Hay fibras de la aponeurosis (X negro) que conectan el elevador (gris) con el músculo orbicular (rojo). También las membranas del septo orbitario conectan el músculo orbicular y la aponeurosis (X gris). La conexión entre las lamelas es importante para estabilizar la posición del músculo orbicular.

 

Cambios cicatriciales en el entropión superior complicado

En el entropión superior complicado, la lamela posterior de la zona tarsal está afectada por un proceso cicatrizial que la retrae por lo que la acorta. Coma causa se observa la fibrosis de la tarsoconjuntiva que aparece como fibras blancas. Por el mismo proceso fibroso se produce una desviación del crecimiento de las pestañas. (Fig. 4 y 5).

Fig. 3.: En el entropión superior complicado, la lamela posterior de la zona tarsal está afectada por un proceso cicatricial y resulta más corta. Se observa la fibrosis de la tarsoconjuntiva como fibras blancas.

Fig. 4: Por el mismo proceso fibroso se produce una desviación del crecimiento de las pestañas.

 

Técnicas quirúrgicas para el entropión complicado superior

Todas la técnicas tienen en común la separación de la lamela anterior y posterior. La separación de las lamelas se consigue facilmente desde el margen palpebral con bisturí o bisturí eléctrico. La separción se puede extender hasta arriba para abrir el septo orbitario. La lamela anterior (rojo=músculo orbicular) se levanta a un nivel más alto y se conecta con fibras de la aponeurosis para estabilizar su posición.

 

Fig. 7: La separación entre las lamelas se consigue facilmente desde el margen palpebral con bisturí o bisturí eléctrico. (Separación = flecha blanca entre el tarso y el músculo orbicular (rojo) y el tarso (amarillo). Se puede extender hasta arriba para abrir el septo orbitario.

Fig. 8: La lamela anterior (rojo=músculo orbicular) se levanta a un nivel más alto y se conecta con fibras de la aponeurosis (azul) para estabilizar su posición.

 

Fig. 9: La separación de las lamelas se consigue facilmente desde el margen palpebral con bisturí o bisturí eléctrico.

Fig. 10: Después de haber separado las lamelas, una segunda incisión en el pligue palpebral da acceso para conectar la aponeurosis con el músculo orbicular y estabilizar su posición.

 

Técnica de elimininación del margen palpabral

La aberración en el crecimiento de las pestañas está causada por cambios cicatriciales o metaplásicos. Puede ser muy difícil de tratar debido a que las técnicas de electrodepilación o de criodepilación no pueden garantizar la desaparición completa de la triquiasis o incluso pueden crear mayor deformación y triquiasis. La técnica de elimininación del margen palpebral puede ser la única solución cuando otras técnicas conservadoras han fallado y la córnea se encuentra en peligro. Se corrige mediante la resección del margen palpebral entero y se precisa la reconstrucción del margen. El margen palpebral se puede reconstruir bajando la lamela posterior y cubriéndola con la lamela anterior.

Fig. 11: Crecimiento aberrante de pestañas desde el tarso (amarillo). Se elimina del margen palpebral.

Fig. 12: Resección del margen palperal entero (3 x 30 mm) con necesidad de reconstruir el defecto entero.

 

 

Fig. 13: Técnica de transponer la lamela posterior hacia abajo por sección de la aponeurosis para transponerla a un nivel bajo. La sección alta (H: izquierda) es más corta y efectiva que la sección baja (T: derecha).

Fig. 14: Desinserción del la aponeurosis a un nivel alto. Se introduce una espátula debajo del párpado en el fórnix superior. Se secciona la aponeurosis en este nivel alto.

Fig. 15: Eliminación del margen palpebral 25 mm por 4 mm por ectopia de pestañas. El resultado se ve en la siguiente figura.

Fig. 16: Resultado tras haber reconstruido el defecto del margen palpebral. Se ha bajado la lamela posterior para formar la base de un nuevo margen. Se cubre con tejido excesivo da la lamela anterior.