1.5 Blefaroplastia inferior

MARKUS J. PFEIFFER

Introducción

Hay una multitud de irregularidades en los párpados inferiores que se pueden tratar con intervenciones específicas para cada caso. El cirujano necesita conocer una muy amplia variación de técnicas para corregir cada caso individualmente. En comparación con la blefaroplastia superior, la blefaroplastia inferior es más compleja y necesita unos procedimientos específicos y sofisticados para evitar complicaciones o malos resultados. La complejidad de la blefaroplastia inferior se debe al deseo de crear una superficie contínua en el contorno del párpado inferior, este deseo provoca una alteración de estructuras anatómicas naturales, como el surco infratarsal y el surco orbitario y se asocia con un riesgo más alto de complicaciones. Por eso he dedicado 4 capítulos más al tema de la blefaroplastia inferior. 1.6 Blefaroptosis inferior 1.7 Bolsas malares 1.8 Festones malares 1.9 Surco malar

Abstract

There is a very high variation of lower lid estetic defects that can be treated by individually designed procedures. The surgeon has to be able to apply a very wide range of techniques to correct individual problems. In comparison to the upper lid blepharoplasty, the lower lid blepharoplasty is more complex and affords more sophisticated techniques to avoid complications or bad results. The difficulties of lower lid blepharoplasty are related to the surgical aim to create a continuous smooth surface between the lid margin and the cheek. This aim is contradictory to the natural anatomy, like the natural lower lid crease and the infraorbital crease. Thus these interventions are asociated to a higher risk of complications. For this reason I have included four more chapters to the item 1.6 Ptosis of the lower lid 1.7 Malar bags 1.8 Festoons 1.9 Malar sulcus

 

Fig. 1: Nueve variaciones de "ojeras" que hay que tratar con diferentes métodos quirúrgicos. Hay que diferenciar surcos, bolsas, festones, bolsas malares, transparencia de piel, pliegues de piel, pigmentación de piel. Los seis primeros casos necesitan un tratamiento en el plano interior de la cavidad orbitaria. Los tres últimos casos se pueden tratar en la lámina exterior de la piel y del músculo orbicular.

Fig. 2: La línea ideal del contorno del párpado inferior es una curva contínua. Los cambios en la edad pueden producir varios bultos (convexidades) y surcos (concavidades).

Fig. 3: Seis estructuras (convexidades y concavidades) impiden la formación de una superificie contínua. Todas hay que tratarlas con técnicas individuales.

 

Accesos para la blefaroplastia inferior

El planteamiento de la cirugía tiene que empezar en primer lugar por una evaluación interior (en la cavidad orbitaria) y y en segundo lugar exterior (superficie). Primero se corrigen los defectos dentro de la órbita, luego los defectos intermedios y finalmente los defectos de la lámina exterior. Existen tres accesos quirúrgicos para la blefaroplastia inferior (1. el acceso posterior 2. el acceso por el ángulo lateral 3. el acceso anterior). Lo más adecuado para corregir casi todas la variaciones es una combinación del acceso posterior (por la conjuntiva) y el acceso por el ángulo lateral (cantoplastia lateral) (Fig.3). El clásico acceso anterior solo será necesario lateralmente para la elevación de la lámina exterior (piel y músculo orbicular).

Fig.4.: Accesos: Ojo izquierdo: combinación entre el acceso posterior (conjuntival) y el acceso por el ángulo lateral (cantoplastia), Ojo derecho: acceso anterior (transcutáneo, subciliar)
Fig.5: Compartimentos de la grasa orbitaria: M=grasa medial, Z=grasa central, L=grasa lateral. El volumen de la grasa orbitaria puede aumentar durante la vida y producir bolsas de grasa.

La grasa orbitaria

La grasa orbitaria sirve como un rodamiento para el globo ocular permitiento su movimiento y el movimiento de los músculos extraoculares. La grasa orbitaria sufre dos cambios durante la vida: primero por la dilatación de las membranas (el septo orbitario) que retienen la grasa, se produce una caída (hernia) de la grasa, secundariamente hay una tendencia al aumento de volumen de grasa con la edad. El aumento del volumen y la herniación de la grasa se hacen visibles entre los surcos. Previamente a la cirugía hay que decidir si tenemos que eliminar la grasa excesiva o aprovechar el volumen de la grasa para rellenar el surco. (Fig. 6-9)

 

Fig.6: Flechas superiores: los surcos palpebrales normales del párpado superior e inferior. La grasa orbitaria forma un bulto entre los surcos. Flecha inferior: el surco orbitomalar

Fig.7: El surco orbitomalar ha desaparecido por haber aumentado el volumen en la zona del margen orbitario. Para aumentar el volumen se puede trasponer la grasa. En el imagen pequeña a la izquierda se ve la diferencia de volumen.

Trasposición de la grasa orbitara

Para la transposicion de la grasa orbitaria prefiero el acceso posterior (transconjuntival), ya que por este acceso se llega directamente a la grasa medial y central sin abrir el septo. Hay que separar la lamela anterior del margen orbitario inferior. Esto se consigue si separamos la inserción del septo orbitario (arcus marginalis) del hueso en el borde orbitario.

Fig.8: Vectores de transposición (hacia abajo): transposición de grasa central y de la grasa medial para rellenar el surco orbitomalar.

Fig.9: Vector horizontal de transposición: fijación del párpado por medio de una cantoplastia en el ángulo lateral. Vector vertical de transposición: lifting malar

 

Transposición del párpado por cantoplastia lateral

Si existe laxitud del margen palpebral, siempre recomiendo una cantoplastia lateral. 3.4 CANTOS. Esta intervención se combina con la blefaroplastia inferior y sirve también para eliminar un exceso de piel. Mediante la realización de la cantoplastia podemos llegar a la zona malar ampliando la incisión hacia lateral.

Fig.10: Con la cantoplastia lateral podemos cambiar la posición del canto lateral y la posición del margen palpebral.

Fig.11: Los 3 puntos claves, que determinan la posición del párpado inferior en la blefaroplastia inferior: 1. posición del canto lateral, 2. posición del margen orbitario, 3. posición del párpado inferior

Fig.12 : Antes de operar: bolsas de grasa sin surco marcado

Fig. 13: Después de operar con reducción de grasa, sin transposición

Fig.14: Antes de operar: bolsas de grasa sin surco marcado

Fig.15: Después de operar con reducción de grasa, sin transposición

Fig. 16: Antes de operar: bolsas de grasa poco marcadas, surco orbitomalar marcado.

Fig.17: Una semana después de la operación con transposición de grasa. Se nota un resto de hematoma que marca la zona malar donde se ha realizado la transposición de grasa

Complicaciones de la blefaroplastia inferior

La complicación más frecuente se debe a una resección excesiva por vía anterior. 2.1.4 Retracción inferior. Se puede evitar este problema si se opera por via posterior y con cantoplastia lateral.

En el otro extremo encontramos el problema contrario, la resección insuficiente de grasa, la hipocorreción no es una complicación grave ya que es fácil su resolución en una segunda intervención.

La complicación más seria es la menos frecuente, uno de cada mil pacientes puede sufrir una hemorragia dentro de la cavidad orbitaria, ocurre después de la operación, están predispuestos pacientes con hipertensión arterial o con alteraciones de la coagulación. Hay que reintervenir urgentemente para parar la hemorragia. Nunca hemos visto daños en la función ocular después de una hemorragia.