6.1 Nevus de los párpados

Diagnóstico diferencial y cirugía

MARKUS J. PFEIFFER

Introducción

El nevus o el lunar es un tumor benigno que está compuesto por células melanocíticas. Los nevus pueden ser congénitos o adquiridos; los nevus congénitos son muy poco frecuentes,en cambio, los nevus adquiridos forman el grupo de tumores más frecuente y variable de la piel. Se considera la cirugía cuando los nevus interfieren en la estética o tienen riesgo de malignización. Este artículo explica el diagnóstico diferencial de los nevus y las técnicas quirúrgicas para su excisión y reconstrucción.

Abstract

Congenital nevi are very rare. Acquired nevi belong to the most common group of skin tumors. Eyelid nevi are present in a great variety. They are treated for cosmetic reasons or the risk of malignant transformation. This contribution explains the differential diagnosis of various types of nevus and the surgical techniques of resection and reconstruction.

Clasificación (clasification)

A. Nevus congénitos (congenital nevus)

1. Nevus de panda

2. Nevus dividido

B. Nevus adquiridos (acquired nevus):

1. Unión (junctional)

2. Compuesto (compound)

3. Intradérmico (dermal)

4. Naevus coeruleus (nevus azul, blue nevus)

5. Nevus atípico (dysplastic)

Diagnóstico diferencial

La mayoría de los nevus se pueden clasificar por la historia de su evolución y por su morfología.

Evolución:  Los nevus pueden estar presentes desde nacimiento (nevus congénitos). Los nevus congénitos pueden aumentar su tamaño después del nacimiento. La mayoría de los nevus se adquieren en los primeros años de la infancia o durante la pubertad. La exposición al sol contribuye en la pigmentación de los nevus.

Criterios morfológicos: La mayoría de los nevus se pueden clasificar mediante la evaluación de los tres criterios morfológicos más significantes: la pigmentación, el contorno y el perfil. 

Pigmentación: Los nevus pueden ser o no pimentados. El tono más frecuente es un marrón homogéneo. Podemos encontrar tonos azules o casi negros en nevus localizados en las capas más profundas de la dermis. Los nevus atípicos o los precursores del melanoma muestran una pigmetación irregular.

Contorno: Como característica benigna se observa un contorno regular y una forma simétrica. Contornos irregulares y la asimetria son signos de una posible malignización.

Perfil: Los léntigos y los nevus de unión son planos. Los nevus compuestos muestran una ligera elevación sobre la piel. Los nevus dermales forman elevaciones más pronunciadas o nudos.

A. Nevus congénitos

A.1 Nevus congénito periocular (nevus de panda)

Este nevus congénito es muy poco frecuente. Llama la atención por su oscura o casi negra pigmentación y su superficie rugosa. El riesgo de transformación en un melanoma depende del tamaño del nevus y se calcula entre un 2 % y 10 %. El riesgo de la malignización y la disfiguración estética siempre son una indicación para la resección quirúrgica y posterior reconstrucción. Estos nevus pueden causar una malposición de los párpados por la irregularidad que producen del margen palpebral. (Fig.1)

Cirugía: El primero de varios pasos es la corrección de la malposición del margen plapebral. Tras la resección de las protrusiones rugosas de los márgenes palpebrales se puede encontrar un músculo orbicular intacto debajo que sirve como lecho ideal para un injerto de piel. Para cubrir el párpado superior se puede injertar piel del párpado superior del otro lado. (Abb. 2, 3). Para el párpado inferior se puede usar un injerto retroauricular. Para el resto de la zona periorbitaria se transplantará un injerto de espesor parcial. Zonas planas de nevus se pueden eliminar con la aguja de Colorado. („ técnica de shaving“) (Fig. 3) o con el láser.


Fig. 1: Nevus congénito periocular (nevus de panda).

Fig. 2: Nevus congénito: Primer paso de la cirugía: excisión de la zona palpebral y transplantación de piel retroauricular para el defecto del párpado inferior y piel del párpado superior derecho para el defecto del párpado superior izquierdo.

 


Fig. 3: Postoperatorio del caso de la Fig.1 Injertos de piel en los párpados (OT y AT) y electrocirugía en las zonas planas de la lesión (RF).

Fig. 4a: Los lesiones restantes se eliminarán para cubrirlas con injertos de piel de espesor parcial con el dermatomo.

 


Fig. 4 b Postoperatorio a 3 meses.

Fig 4 c: Injerto de espesor parcial

 

A.2 Nevus congénito dividido de los párpados

El nevus congénito dividido es menos frecuente que el nevus adquirido pero mucho más frecuente que el nevus cogénito periocular (panda). Éste nevus se genera en la fase embrionaria antes de la división de la hendidura palpebral, después de la separación de la hendidura palpebral el nevus queda dividido en dos partes; una en el párpado superior y otra en el párpado inferior ("kissing nevus"). Pueden aparecer nevus congénitos divididos de cualquier tamaño. Se pueden presentar como pequeñas elevaciones del margen palpebral (Fig. 5) o como lesiones masivas que causan una ptosis mecánica completa y un ectropión (Fig. 7). La mayoria de los nevus divididos no están pigmentados pero pueden contener inclusiones esféricas globulares (Fig. 6).

Tratamiento quirúrgico: La técnica quirúrgica es menos complicada de lo que parece ya que suele existir un exceso de tejido que se podrá eliminar sin tener que sacrificar estructuras esenciales como la lamela posterior y el elevador del párpado superior.

Los pequeños nevus separados se pueden eliminar del margen palpebral con la técnica de "shaving" usando la radiocirugía (aguja de Colorado). En los tumores más grandes hay que combinar esta técnica con una excisión más amplia supraciliar o subciliar.
(Fig. 5).


Fig. 5: Nevus separado con más volumen en el párpado superior y una lesión de nevus azul en el párpado inferior.

Fig. 6: Postoperatorio tras la excisión en el nivel del margen palpebral con el bisturí eléctrico.

 

 

Tratamiento quirúrgico de grandes nevus congénitos separados :

Los grandes nevus separados de los párpados se pueden corregir con la siguente técnica de Pfeiffer: el párpado se divide en tres lamelas: lamela posterior, lamela intermedia (septo y músculo orbicular) y lamela anterior (piel). Desde el margen palpebral del párpado se separa la lamela posterior con la tarsoconjuntiva y las estructuras del elevador del resto del párpado. El resto del párpado se separa entre el músculo orbicular y la piel. Se elimina todo el tejido infiltrado por el nevus y la tumoración del margen palpebral. Empezando por la lamela posterior se recolocan las capas palpebrales fijándolas al canto medial y lateral. La ptosis se corrige en una segunda intervención después de seis semanas.

 

 


Fig. 7: Nevus separado gigante con ptosis mecánica y ectropión.

Fig. 8: Después de la cirugía de las tres lamelas de Pfeiffer y de la correción de la ptosis.

 


Fig. 9: Técnica Pfeiffer de las tres lamelas: 1: separación de la lamela posterior, 2: separación del músculo orbicular y de la piel

Fig. 10: Técnica Pfeiffer de las tres lamelas: 1: fijación de la lamela posterior a los cantos , 2: recolocación de la lamela intermedia y anterior encima del lamela posterior

 

B: Nevus adquiridos:

1. Unión (junctional) Fig.11

2. Compuesto (compound) Fig.12 y 13

3. Intradérmico (dermal) Fig.14 y 15

4. Naevus coeruleus (nevus azul, blue nevus) Fig. 16 y 17

5. Nevus atípico (dysplastic) Fig.18


Fig. 11: El nevus de unión (junctional nevus) es una mancha plana formada por una acumulación de melanocitos en la zona de unión entre la epidermis y la dermis.

Fig. 12: El nevus compuesto (compound nevus) es una mancha ligeramente elevada. Muestra una dispersión de los melanocitos en la epidermis y en la dermis.


Fig. 13: El nevus compuesto (compound nevus) se puede confundir con un epitelioma basocelular, como en este paciente de 30 años.

Fig. 14: El nevus intradermico (dermal nevus) forma una protuberancia con pigmentación o sin pigmentación. En este ejemplo no muestra pigmentación.


Fig. 15: Una semana después de eliminar la lesión de la Fig. 14 con radiocirugía (aguja da Colorado). Se observa la recuperacion del crecimiento del las pestañas.

Fig. 16: Nevus azul intradérmico

 


Fig. 17: Quiste azul, que parece a un nevus intradérmico.

Fig. 18: Nevus atípico que se ha transformado en un melanoma.

Ver: Melanoma