6.3a Granulomas

6.3b Granulomas por incompatibilidad de materiales implantados

MARKUS J. PFEIFFER

Introducción

Un granuloma es una masa producida por células inmunológicas al intentar aislar materiales ajenos, por ejemplo organismos infecciosos, productos de glándulas ó materiales sintéticos como suturas o implantes. La causa más frecuente de granuloma en los párpados se produce tras la rotura de una glándula cuando su contenido invade el tejido vecino.

1. Granulomas provocados por materiales de glándulas palpebrales:

El contenido graso expulsado tras la rotura de una glándula de Meibomio (Fig.1) puede invadir la lamela anterior, posterior y el margen palpebral puediendo transformarse en un granuloma (Chalazion).

2. Granulomas por tejido autólogo (transplantado del proprio cuerpo):

En el lipofilling (grasa extraida de una parte del cuerpo e inyectada en la zona periocular) pueden formarse granulomas si las celulas de grasa no se mantienen intactas en el proceso de transplantación. Los lipocitos dañados liberan grasa que causa la formación de un granuloma.

2. Granulomas por tejido homólogo (transplantado de otro individuo):

Tejidos obtenido de cadáveres y tratado con un proceso de liofilización (Fascia lata, dura mater, hueso etc.) pueden intergrarse, absorverse o producir granulomas.

3. Granulomas por materiales sintéticos introducidos al cuerpo:

Materiales sintéticos implantados (PGA, silicona, hidroxiapatita, nylon, poliester, acrilatos, PTFE, parafina, etc) pueden causar granulomas en pocos meses, unos años o incluso después de décadas (debido a la continua rotura de moléculas polímeras).

 

Granuloma de Meibomio (Chalazion)

El material que provoca un granuloma es el contenido graso de las glándulas de Meibomio, éste contenido es un aceite de lípidos muy finos con poca viscosidad pero procesos químicos pueden alterar la viscosidad y transformar el líquido en una masa de alta viscosidad o incluso sólida. La consecuencia es la obstrucción de la salida y el aumento de la presión en la glándula que en un primer momento se dilata y posteriormente se puede romper. La rotura de la glándula permite la salida del contenido que luege provoca la formación de un granuloma.

Cirugía del granuloma de Meibomio (Chalazion)

Hay que tener en cuenta que puede haber varios quistes y granulomas en una zona del párpado edematizada. Siempre hay que evertir el párpado para ver si hay una perforación posterior (Fig.3). Sólo elegiremos el acceso posterior por la tarsoconjuntiva si ya hay una lesión y una protrusión del granuloma en este lado, si el tarso está intacto siempre elegiremos el acceso anterior para evitar la formación de cicatrizes en el tarso. Un granuloma en el margen palpebral se opera por un acceso en la línea gris y/o una segunda incisión por la piel subciliar (Fig.4).

 

Fig.1.: Izquierda: quiste de Meibomio inicial que ocupa el tarso y se dilata hacia delante sin rotura de la cápsula. Derecha: la rotura de la glándula provoca la formación de un granuloma al lado de la glándula.

Fig.2.: El conducto de la glándula de Meibomio está dilatado hacía delante y forma un quiste delante del tarso.

Fig.3: La rotura del quiste hacia atrás forma un granuloma en la superficie posterior del tarso. Si tambien hay una rotura hacia delante se puede formar un segundo granuloma delante del tarso.

Fig.4: Si el bloqueo del conducto de Meibomio está cerca del margen palpebral se puede formar un granuloma en el margen palpebral. La cirugía es más difícil ya que hay que evitar lesionar los folículos de las pestañas. Esto se consigue con un acceso transmarginal o subciliar.

 

6.3b Granulomas por bioincompatibilidad de materiales

Cualquier material implantado de origen orgánico o sintético puede causar la formación de un granuloma. En la cirugía plástica ocular se usa la fascia lata autóloga (del propio paciente) como material de supsensión ideal (2.2.7 Injertos de fascia lata). Nunca hemos visto la formación de un granuloma después de la implantación de fascia lata autóloga. Lo mismo ocurre con la implantación de dermis autóloga (2.2.8 Injertos de dermis) . El uso de grasa autóloga o el implante dermo-grasa puede causar granulomas por la rotura de los lipocitos.

Materiales inorgánicos implantados, como oro ó materiales orgánicos sintéticos (polímeros) se pueden encapsular. La formación de una cápsula fibrosa les protege temporalmente frente a una reacción de rechazo. Si un implante muestra una tendencia a la extrusión no es recomendable cubrir la zona de la exposición, hay que retirar el implante y buscar una solución alternativa.

Las suturas son los materiales sintéticos (polímeros) más frecuentemente implantados. Suturas reabsorbibles como el ácido poliglicólico tienden a provocar granulomas por la hidrolísis y fagocitosis del proceso de reabsorción. Hemos observado la mejor bioestabilidad y tolerancia con poliamida monofilamento (nylon) y la peor tolerancia con poliéster trenzado multifilamento (Mersilene) (Fig. 11, 12).

 

Fig.5.: La implantación autóloga de fascia lata (suspensión o espaciador) autóloga o de dermis autóloga (relleno o espaciador) no suele causar granulomas. La grasa (dermograsa, lipofilling injectable o el transplante de perlas de grasa) tiene mayor tendencia a formar granulomas cuando los lipocitos están dañados y pierden su contentido.

Fig.6.: Materiales no autólogos como los inorgánicos (oro) ó materiales orgánicos sintéticos (polímeros) tienden a formar una cápsula fibrosa. La cápsula (interface) les protege temporalmente o a largo plazo de una reacción de rechazo. El rechazo se produce por la erosión, la rotura de la cápsula o una infección, si esto ocurre hay que retirar el implante.

Fig.7.: Los polímeros implantados pueden ser tolerados durante muchos años. La biodegradación es un proceso de fractura continua de los polímeros que termina en la monomerización. La monomerización causa hidrólisis, absorción, fibrosis y formación de un granuloma.

Fig.8.: Diferenciamos polímeros naturales, parecidos a sustancias naturales (acido hialurónico, colágeno, glucógeno) y polímeros artificiales sintéticos que no se parecen a sustancias naturales (ácido poliglicólico etc.)

   
   

Fig.9.: Hay diferentes calidades de bioestabilidad de los materiales: no sólo es importante la resistencia mecánica, resistencia térmica y la hidrofilia (lubrificaión), si no también la tromborresistencia que protege de una reacción en cadena de absorción y desnaturalización del fibrinógeno en la superficie del material implantado.

Fig.10.: La absorción y denaturalización del fibrinógeno en la superficie del material implantado provoca la apertura de los lazos del fibrógeno para iniciar el efecto llamada al proceso de fagocitosis.

 

Fig.11.: Hay que considerar las suturas como implantes heterogénos. Pueden ser monofilamentos, multifilamentos con funda o multifilamentos abiertos. Los monofilamentos y los multifilamentos cubiertos se exponen con menor superficie a una reacción inflamatoria que los multifilamentos abiertos que tiene que cinco veces más superficie (5).

Fig. 12 Granulomas provocados por suturas multifilamentos de ácido poliglicólico.

 

 

Fig.13: Típico granuloma en la frente causado por la implantación de un material de supensión al frontal (poliéster trenzado).