8 Tumores malignos de los párpados

MARKUS J. PFEIFFER

Tumores malignos de los párpados:

8.1 Epitelioma basocelular nodular

8.2 Epitelioma basocelular esclerodermiforme

8.3 Carcinoma de Meibom

8.4 Carcinoma espinocelular

8.5 Merkel cell tumor

8.6 Melanoma

 

ESQUEMA PREOPERATORIO DE LA LOCALISACIÓN (Fig.1)

He introducido este esquema para evaluar la ubicación e extensión de los tumores palpebrales. El sistema no puede substituir dibujos ó fotos y sirve sobre todo para plantear una solución quirúrgica. El esquema nos permite documentar los datos más relevantes de la extensión, la localisación y la invasión del margen palpebral. Además vale para estudios comparativos.

Se diferencian las zonas, los meridianos, la distancia del margen palpebral y el diámetro:

 

Fig.1.: Esquema para el ojo derecho: Se diferencian cuatro zonas: inferior, superior, medial y lateral. Los meridianos (líneas grises) emergen de forma perpendicular desde le margen palpebral. Se apuntan para determinar la localización del centro del tumor. Se cuentan de 1 a 30 (approximadamente como la longitud del párpado en mm entre los cantos). Hay latidudes (R) (lineas azules), que definen la distancia mínima entre el tumor y margen palpebral.


 


Fig.2.: Distancia (R) en mm del margen del tumor hasta la transición mucocutánea (la línea de las glandulas de Meibom o la transición mucocutánea del margen palpebral)

R-1= el tumor ha invadido la transición mucocutanea por 1mm

R0= el tumor alcanza la transición mucocutánea (0mm)

R1= el tumor alcanza la línea gris

R2= el tumor alcanza la línea de las pestañas

R6= el tumor mantiene una distancia de 4mm de las pestañas

Fig.3.: Ejemplo de las dos localizaciones más frecuentes del epitelioma basocelular:

I13,R1,D8: El centro del tumor coincide con el meridiano 13 (centromedial) del párpado inferior (I13). Ha invadido la mitad del margen palpebral hasta la linea gris (R1). Su diámetro mayor es de 8mm (D8).

M8,R5,D5: El centro del tumor está centrada en la zona medial con una distancia (M) de 8mm del canto medial, su margen tiene una distancia de 5mm del canto (R) y su diámetro mide 5mm (D).

 

Identificación y evaluación de la extensión de un tumor maligno del párpado

En la mayoría de los casos podemos identificar los tumores palpebrales malignos sin necesidad de biópsias histológicas previas. Los tumores premalignos suelen presentar más problemas de clasificación, que se pueden resolver con una biopsia previa. Todas las recidivas de tumores malignos presentan un problema serio para determinar la extensión del crecimiento infiltrativo. Por eso siempre hay que intentar de conseguir la excisión completa en la primera intervención para evitar una recidiva, que suele ser mucho más dificil de curar que un tumor primario. La técnica micrográfica de Mohs es una ayuda importante para asegurar que los márgenes del tumor son libres de restos tumorales.

Técnica micrográfica de Mohs

Esta técnica de resección se obtiene el espécimen principal con sus margenes de seguridad de 3 mm. Este especimen sirve para diagnosticar la patología. Se obtienen además sparadamente varias tiras de 0,5mm de todos los márgenes para asegurar la eliniación completa.

Biópsia intraoperatoria

En la biopsia intraoperatoria se manda el especimen durante la operación al histopatólogo, que produce cortes congelados con el criostato. Usamos esta técnica solamente para clasificar un tumor de patología desconocida, pero no para controlar los margenes.

Fig.4.: Técnica de Mohs con cuatro lados de excisión marginal: medial, medial inferior, lateral inferior y lateral

Esquema I10, D10, R0

Fig.5.: Crecimiento subcutáneo de una recidiva en la zona medial hacía la flecha blanca. En la flecha blanca no se observaba una recidiva hasta el canto medial, pero la análisis histopatológica lo mostraba.


Fig.6: En el epitelioma basocelular la resección tiene que incluir un márgen de 3 mm de tejido con aspecto sano. En carcinomas y melanomas el margen tien que más amplio.

Fig.7: Después de la resección del especimen principal (0) con un margen de 3mm, se resectan varias tiras marginales (1,2,3,4), que se mandan separadamente a la histopatología.

 

RESECCIÓN Y RECONSTRUCCIÓN

A la hora de la resección no es recomendable de procuparse ya de la reconstrucción y reducir la resección a un mínimo, porque el tumor tiene que ser eliminado y qualquier defecto tumoral puede ser reconstruido. Tampoco hay que dejarse influenciar en la resección por una específica técnica de reconstrucción, como ocurre en la excisión pentagonal. No es necesario ampliar una resección de margen palpebral a un pentágono antes de saber técnica definitiva (Fig.8,9).


Fig.8: Resección pentagonal y transposición horizontal: en los tumores del margen palpebral la resección pentagonal sólo tiene sentido, si estamos seguro, que el defecto no sobrepasa a un tercio. La resección pentagonal primaria tiene la desventaja de sacrificar tejido sano (debajo del defecto), que nos dificulta elegir otra opcion de reconstrucción (Fig.7).

Fig.9: Resección rectangular y transposición vertical: con la resección rectangular se puede salvar tejido (retractores, fornix, m. orbicular), que se necesita para los colgajos verticales (Reconstrucción p. inferior <50%)